Текстът на презентацията, изнесена на 25.06.2011 в Деня на Репродуктивното Здраве в гр. Варна. Посветен на Елизабет Кюублер – Рос.


Да приемеш вестта за безплодие

   Това изложение е за двойката, а не за жената, макар че в повечето случаи именно тя е инициаторът на консултация с лекар. Жената е тази, която разпознава проблема и се заема с него.


Диагнозата
1. Лошата и добрата вест
    Обикновено не получаваме вестта за безплодие във вид на номер N 97 (при жената) или N 46 (при мъжа), а получаваме резултатите от изследване, доказващо, че естественото забременяване е невъзможно. В този смисъл българската дума „безплодие” е спорна, тъй като тя означава невъзможността за зачеване изобщо.
   Лошата вест за невъзможното естествено забременяване носи със себе си и добрата: че е възможно забременяване, но чрез АРТ.
2. Депресията и тревожността
    По този начин, съвместявайки две противоположни по значение новини, депресията от първата понижава емоционалния тонус до минимум, а тревожността от предстоящите събития с неизвестен край го извежда във висините. Какво е това състояние на максимални нива на депресия и тревожност?
3. Изходът
   В този емоционален дисонанс от най-съществено значение за развитие на кризата по-нататък е превесът на една от двете дименсии: депресия или тревожност  в първите няколко дни.      
   Вследствие на по-добрата обществена информираност и по-позитивната нагласа към АРТ , през последните няколко години тревожността е доминиращото състояние. Тя се счита за по-благоприятното от гледна точка на това, че съдържа в себе си и ниво на т. нар. „полезна тревожност” – готовност за действие и потенциал за справяне.
   От изходa от тази първа колизия между двете състояния зависи по-нататъчното протичане на екзистенциалната криза на инфертилитета.


Екзистенциалната криза на инфертилитета

1. Криза на идентичността:  
   Огромна част от човешкия живот гравитира около създаването и отглеждане на потомство и в този смисъл способността да заченеш е свързана със самооценката, идентичността, сексуалността,  самочувствието, успеваемостта.
   Темата за невъзможността да заченеш по естествен начин  е вид загуба и макар и метафорично, е свързана със смъртта. Както тогава преживяваш загуба на скъп човек, така и тук преживяваш загуба, но вътрешна – губиш част от себе си, от мечтите си, от перспективите.
   Но тази загуба не е смърт на мечтата да имаш дете. Разбира се, съществуват такива случаи, но те са друга тема, която е в полето на медицинската тематика. В този смисъл не можем да говорим за реакция на траур, но в основата, в момента на приемане на вестта, стои именно тя, предизвикана от чувството на загуба на една естествена за почти всички хора възможност.  Затова тук думата „загуба” се използва условно.
2. Вестта за безплодие: криза или травма?
   Споменах вече думата „криза”. Не използвам думата „травма” умишлено, защото получаването на новината, че не можеш да заченеш естествено означава началото на едно продължително състояние, с което трябва да се справяме перманнетно в хода на изследванията и лечението,  различно от преживяването на еднократно катастрофално събитие. На фона на голямата криза на идентичността протичат всички останали процеси.
2.1. Фонът:
   Преди въобще двойката да се е обърнала към лекар, тя се е сблъсквала с травмата ежемесечно и с всеки месец напрежението е растяло, доказвайки – месец след месец – че нещо не е наред. И единствената добра новина в този травамтичен континуум би могла да бъде тази за успешната бременност. Затова проблемното забременяване се разглежда като екзистенциална криза. И съобщението за тежък медицински проблем е утежняващо и натоварващо вече започналия процес на тъгуване. Тази първоначална криза е временна и впоследствие бива заместена от нова, предизвикана от медицинските интервенции.
2.2. Развитието:
   Кризата на инфертилитета се различава от стандартната травматична криза, в коята една реактивна фаза обикновено продължава около 6 седмици. Нови събития, надежди и лоши новини възпрепятстват разрешаването на предишна травма като например извънматочна бременност, спонтанен аборт и много, много други... По този начин човек остава заключен в продължителна хронична криза, част от която е тази на постоянните медицински процедури и съответните неуспехи.
   Тук ще си позволя да цитирам само едно изследване:  Lalos et al., 1986 – лонгитюдно, с 30 жени, претърпяващи хирургическа интервенция на тръбите вследствие на тубарен фактор. Преди операцията всички те са в дадена реактивна фаза на хроничната криза, а 2 години след това, всички, при които все още не е постигната бременност, се намират в същата реактивна фаза.
2.3. Хронична екзистенциална криза
   Когато изследванията, доказващи стерилитет, отключат тази голяма криза, състояща се от серия фази, то тя е основната, докато съпътстващите, в резултат на изследвания и лечение, са вторичните, развиващи се на фона на продължителната. Отключващото събитие (нова диагноза, неуспешен опит ин-витро и др.) изисква собствена, специфична реакция по разрешаване на новопоявилата се криза, която възпрепятства разрешаването на старата. Затова двойката живее  в състояние на т. нар. „хронична криза” и отстрани изглежда, като че тя се лута между отчаяние и надежда, което всъщност е взаимодействие между процесите на депресия и  тревожност.
3. Особености на кризата:
3.1. При стерилитет:
   Психологическата криза при инфертилитет е особено осезателна и характерна при хора със стерилитет. Тя е по-тежка от такава при хора с инфертилитет. Тя е двойна: веднъж е кризата вследствие на чисто физическата причина за стерилитет, отключваща голямата екзистенциална криза и втори път е кризата, съпътстващата медицинската терапия.
3.2. Разлики във възприятието й:
   Ако другият партньор е фертилен, той не изживява със същия интензитет тази житейска криза. Възможно е обаче да има сходни преживявания и дори да преживява същия тип криза, макар това да е рядкост.
   Същото важи и за сравнението между партньори с деца от други връзки или период, предшестващ инфертилитета, като тежестта на кризата пада върху този, който никога не е имал деца.
   Мъжете и жените също не преживяват еднакво кризата.
   Следователно не двойката приема информацията, свързана с инфертилитета, а отделният човек. Физически  двамата партньори възпримат информацията най-често едновременно, но кризите и копинг-стратегиите им са различни.
3.3. Тайната:
   Процесът се усложнява и от факта, че през всичко това трябва да се премине в тайна. На повърхността животът продължава да тече, както досега. При загуба, например, или смърт, това не е така. Има установен ритуал по сбогуване – погребение и публично приет период за скръб – траур. При инфертилитет не е социално-приемливо да се оповестява загубата, затова социалната стигма още повече задълбочава чувството за загуба и различие.


Петте стадия на скръбта
1. Автор:
   Моделът на 5-те стадия на скръб от загуба са забелязани и изследвани от Елизабет Кюублер-Рос (1926-2004), психиатър, пионер в областта на преживявания, близки до смъртта и автор на революционната за времето си книга „За смъртта и умирането” (1969). Известен е още под имената Модел на Кюублер-Рос, 5-те стадия на загубата / скръбта, 5-те стадия на справяне със смъртта / загубата / скръбта.
2. Приложимост на модела:
   Този модел в никакъв случай не се отнася само до смъртта, а до всички травматични, траурни и скръбни реакции. Например: лоши вести като загуба на работа, доходи, свобода…, вкл. новина за хронично заболяване, зависимост, стерилитет.  В слуачая важното е не дали новината е добра или лоша по същество, сама по себе си, а че тя непременно се преживява и възприема като негативна. Цикълът на скръбта всъщност е цикъл на промяната, чрез която се решава личната реакция към травмата.
3. Стадии:


Стадиите, известни като DABDA (от англ. - Denial, Anger, Bargaining, Depression, Acceptance) включват:
Отричане: „Чувствам се добре”, „Това не може да се случва, не и на мен.”
Гняв: „Защо точно аз?”, „Не е честно.”, „С какво заслужих това?”
Сделка: „Ще променя начина си на живот само ако...”, „Бих дал..., за да не продължава това дълго.”
Депресия: „Толкова ми е тежко, защо да се натоварвам още?”, „Какъв смисъл има всичко това?”
Приемане: „Всичко ще се разреши по един или друг начин”, „Аз ще се справя”.
4. Характеристики:
4.1. Вариативност:
   Това не е ригидна серия от последователни и времево ограничени фази, а обща форма, рамка, модел. Разликата между процес и модел е много тънка: в процеса има фиксирани и конституирани характеристики, които в модела са вариативни. Стадиите не са с еднакви характеристики при всички хора. Различават се толкова, колкото и пръстовите отпечатъци.
-Някои стадии могат да бъдат пропуснати.
-Някои могат да бъдат неколкократно преживявани, без това да е регрес.
-Местата на някои стадии могат да бъдат разменени, като това има смисъла по-скоро на прилив и отлив, отколкото на праволинеен прогрес.
4.2. Метафоричност:
   Смисълът на един общ модел в случая обаче е в посоката на пътя, който човек трябва да извърви, за да се освободи от скръбта. Или „Всичко тече.”
   Метафората на модела е „Времето лекува” и „Всичко минава.”


Моделът при инфертилитет

   До момента всички терапевтични школи са единодушни, че през кризата на скръбта трябва да се премине, незвисимо по какъв начин.
1. Стадии:
1.1. Отричане:
   Към този стадий отнасяме и състоянието, за което се говори на Деня на репродуктивното здраве тази година. Това именно е моментът на отлагане на посещение при специалист по репродуктивна медицина. Има хора, които отлагат с месеци и години посещението си при лекар, таейки в себе си разяждащото подозрение, че нещо не е наред. Всеки месец преживяват ставаща все по-тежка криза, предпочитайки нарастващата тревожност и депресия да заемат мястото на истината, която трябва да приемат.
   Тук отнасяме и състоянието, в което двойката вече е диагностицирана, първоначалните проблеми са открити, но те се омаловажават и пренебрегват. Това е фазата, в която пациентите стават свръхчувствителни към всеки нов резултат от изследване.
  *За Отричане обаче не би трябвало да считаме състояние, което допреди 10 години влизаше именно в тази графа – продължителната, дългогодишна терапия и АРТ – с довода, че това е отказ от признание на невъзможността да се забременее. С развитието на репродуктивната медицина, успеваемостта при АРТ се повишава, както и надеждите за успех. В този смисъл – при медицински основания за бъдещ успех, макар и хипотетични (те няма как да бъдат други), решението да се върви напред не е породено от отричането, че проблемът не съществува, а напротив – от приемането на сериозността, но и възможността за успех.
  Отричането винаги е временна реакция.
Съвет: Колкото по-бързо протече тази фаза, толкова по-добре. Затова, колкото и да е трудно,  трябва да се мисли за проблема на тази ранна фаза, с което и да се пробяга през Отричането.
1.2. Гняв
  Отричането вече не е ефективно като защита. На този е тап е трудно да се въздейства  терапевтично поради интензитета на емоциите.
   Фазата на гнева обикновено се разпознава от самия човек като най-трудният период от всички. Гневът, обвиненията, яростта е срещу Бог, хората, бременните, бебетата, хората без репродуктивни проблеми, лошите родители, изоставящите децата си майки, многодетните семейства, родителите, които се оплакват от децата си... Това е най-бурният и тъмен период. Завистта и вината, саморазрушителните чувства също отнасяме към тази фаза.
   Вината е чувство, което хората изпитват без всякакви основания. Тук няма логика. Тя просто търси пробойна и я намира във факти от биографията, подкрепящи чувството. Патриархалното възпитание обаче е силно подкрепящ появата и развитието на чувството за вина фактор.
   Фазата на гнева е тази, която най-често ни напомня за проблема ни. Обикновено завръщанията към нея са най-чести, в сравнение с останалите фази.
Съвет: Тъй като изразът на гняв е културно табу, той трябва да намери изява. Трудността на тази фаза се определя и от това, че изразът на гняв е социално неприемлив. Гневните чувства задължително трябва да бъдат споделяни.
1.3. Сделка:
  Човек рационално разбира неизбежността на промяната в живота, но емоционално й се противопоставя. Това е моментът на конфликт между мисли и емоции.
   Този етап включва преговорите с лекаря, с партньора, с Бог, дори със себе си. Това е фазата на семейните конфликти и скандали, на колебания и недоверие.
Съвет: Тук ключовата дума е търпение. За околните е много мъчително да наблюдават как се измъчва близкият им, но тази фаза на изпробване на варианти за договор е задължителна, защото води до опознаване на собствения проблем и реакци, на себе си. Смисълът на този стадий се състои в доказването пред себе си на безсмислието да се избягва проблема. Чрез нагледни уроци човек се убеждава в неизбежността на ситуацията.
1.4. Депресия :
   Това етапът на отчуждение, социално оттегляне. Чувствата на изоставеност и самота, на отчаяние и пустота са водещи. Тук са възможни нарушения в общуването и социална изолация.
   Това е и фазата, в която обикновено възниква зависимостта от Интернет.
   Част от хората се обръщат към психиатър в този момент, тъй като разпознават класическите симптоми на депресия. В 99% от случаите тя се лекува медикаментозно, защото не се разпознава като нормален епизод от цикъла на скърбене, какъвто е, а като болестта „депресия” и така бива диагностицирана. Много са случаите на попадане в друг капан – на зависимостта.
Съвет: Възможното оставане във фазата на депресията води до неразрешаване на цялата криза по скърбене, което в случай на осиновяване или живот без деца води до чести завръщания, тъгуване по физическата невъзможност да имаш биологично дете. Това е вредно най-вече за небиологичното дете. Затова на този епизод трябва да се обърне внимание най-вече от гледна точка на излизането, приключването, а не толкова на протичането. На този етап на човек трябва да се даде възможността сам да изживее тъгата си, неговото собствено преминаване е въпрос на време.
1.5. Приемане:
   На този етап човек приема загубата, вследствие на което силите му за справяне се организират и актуализират. Вече има план за действие.
   Това е фазата, в която се освобождава от болката. Вече може да гледа бебета, без да изпитва същите разрушителни чувства на ярост и гняв.
   Тук узрява за решението за осиновяване, за решението за живот без деца или създава ясен план за действие, т.е. – приема инфертилитета като работа, като неприятно задължение, което трябва да бъде свършено, най-малкото.
   Човек приема, че това е наговият жребий и че от него извлича поука и се научава на нови неща, че той има смисъл. Не си задава въпроса: „Защо точно аз?”, разбирайки, че не е по-различен от останалите, за да му бъдат спестявани уроците на болката в живота. Отваря очите си за истината, че и другите страдат, и то много повече от него самия.
   Обиконовено достига до някакъв тип собствена житейска или духовна философия като резултат от отговорите на въпросите, които е търсил и намерил лично за себе си. Става по-независим и открит.
2. Вариации на модела:
2.1.Амплитуден модел:

 
 Графиката предствалява разширен модел на стадиите, които нагледно представят амплитудата на емоционална реакция и включва допълнителните стадии Демобилизация и Проба и грешка (Изпробване на стратегии за решаване).
   Демобилизацията може да трае от няколко часа до няколко дни, най-много седмица. Има израз на ступорно състояние (на вцепененост).
  През тестовата фаза (на Проба и грешка) се изпробват успешните копинг-стратегии. В нея човек е на крачка от Приемането.
2.2. Разширен модел:

    Освен новите за модела състояния на Демобилизация и Проба и грешка, тук са добавени Шок, Страх, Вина и Разбиране.   
    Транформацията се представя не чрез емоциите, а чрез системата от вярвания.
    Емоционалните състояния, обичайни за фазите, гравитират около ключови за ценностите промени: Отричане, Съпротива, Изследване и Задължение. Емоционалните реакции са същите във фазите, но акцентът е поставен върху значими за ценностната система, тъй като тя е носещият стълб на цялостната лична трансформация.
    Финалната промяна, наречена „Задължение” има смисъл на задължение към себе си за спазване на нов духовен ред, сключване на договор за всеотдайност. Може да се каже и „дълг да помагаш”. Тя е целта на това дълго пътуване и е голяма и дълга тема.
     3. Затвореният цикъл
3.1. Застой
   Възможността за заключване в дадена фаза е основният проблем на стадиите, през които трябва да се премине.
   По-голяма е вероятността за заключване в пасивни фази, отколкото в активни. В над 80 % „зациклянето” се случва именно във фазата на Депресията.
   Възможно е обаче, макар и рядко, да се случи и в активна фаза. Във фазата на Отричане изявата на заключване често има психотични прояви: нещо като да загубиш работата си, но да продължаваш да излизаш всеки ден, за да сядаш на любимата си пейка в парка.
   Възможно е това да се случи и с Гнева и Сделката. В т. нар. „студени култури” изразът на гняв е неприемлив и често хората остават именно в тази фаза.
3.2. Завръщане към фаза
   Друг капан е възможността човек да премине към следваща фаза, чиято неефективност да го убеди, че старата стратегия е по-добра. Например – вижда, че Сделката не работи и се завръща към Гнева. Това се случва периодично, като човек повтаря едни и същи действия или изживява сходни емоции, имащи вид на репертоарно поведение.
4. *Отложенено действие на Цикъла на скръбта:
    Най-лошата новина е да няма такава. Когато има проблем, има враг, с който човек да се бори. Т. нар. „неизяснени причини са огромен стресогенен фактор, с който много двойки живеят години наред. Така загубата е несигурна и началото на процеса по скръб е невъзможен, тъй като не си сигурен за какво точно скърбиш. Стартът е невъзможен, защото е неестествен.


Съвети:
Е. Кюублер-Рос: „Научи се да се вслушваш в тишината в себе си и знай, че всичко в този живот има цел: няма грешки, няма съвпадения. Всяко събитие е благословия, от която да научим  нещо.”
1. Терапевтичната работа: работа по трансформация
   Във всички случаи на травма, терапевтичните школи са единодушни, че по-лесно е справянето тогава, когато говорим за духовна основа. Темата е изключително дълга и няма да се обсъжда сега, но е важно да се каже, че на полето на вярата личното справяне и терапевтичната работа се случват по-лесно. Тогава, когато справянето не стъпва на някакъв тип житейски, философски или спиритуалистични прозрения, терапевтичната или личната работа пак е работа по трансформация на ценностите и системата от вярвания, т.е. – просто пътят е по-дълъг. Работата по справяне е винаги работа по промяна, по трансформация.
2. Към доктора: Той бива емоционално натоварен с ключовата роля на „решаващ проблеми” агент, от който се очаква почти всичко в емоционален план. Това е така заради изолацията, в която двойките с инфертилитет изпадат. По презумпция лекарят също се разпознава с тази роля и така екипът се оформя: с обща цел и допълващи се роли:
 2.1. Триангулациите:
   Отношенията в триангулация са винаги по-нестабилни, отколкото при диадата. Отношенията на власт, йерархия, коалиции, тайнственост винаги крият риск, независимо дали мъжът присъства в кабинета на доктора или не. Често мъжете се чувстват изключени от триъгълника – положение, което приемат за улесняващо, но то не работи в полза на двойката. (Обикновено жената и лекарят сформират коалиция.)



   Да се съобщи добра или лоша новина на двойка, участваща в триангулация, е опасно. Винаги са възможни недоразумения. В много изследвания се сочи, че именно жените са тези, които получават и съобщават резултатите на мъжете си, което, само по себе си, вече е предпоставка за недоразумения. Затова, независимо кого от двамата касаят, е по-добре двамата партньори да присъстват. Те преживяват резултатите по различен начин.
2.2. Мълчанието:
    Едно от основните правила в комуникацията между лекар и пациент с репродуктивни проблеми е лекарят да не говори твърде много. Това е умение. Кратко и информативно резюме на проблема обикновено е достатъчно, за да последва лавина от въпроси, реакции, размисли. Безсмислено е да се дава повече информация, отколкото пациентът може да понесе.
3. Към вас:
   Намерете хора, които Ви подкрепят! Групите за взаимопомощ са най-мощното лекарство, открито досега при хора с обществено-стигматизирани проблеми. Приятелите също не са за подценяване, нито пък роднините, в случай на открити и добронамерени отношения.
   Не позволявайте на хората да ви казват какво да правите в терапевтичен план: пробвайте каквото намерите за полезно за себе си и се откажете, когато прецените. Вие изживявате достатъчно голям стрес, за да си позволите лукса да се съобразявате с мнението на хора, които едва ли са толкова запознати и загрижени за състоянието ви.
   Премахнете стресогенните фактори, които можете да премахнете! Избягвайте стреса, живейте здравословно и бъдете активни!
   Целенаосчените опити за естествено забременяване могат да се превърнат в носещи  напрежение действия. Не е задължително да разваляте сексулания си живот. Когато той се влошава, се влошава и любовният.
   Дайте си време за размисъл и анализ докъде сте стигнали и накъде вървите! Писането в дневник има терапевтичната роля на анализ. За много хора той е по-ефективен изписан, отколкото изговорен.
   Отделете време за почивки между процедурите или ако се налагат паузи, ги възприемайте именно като почивки.
    Улеснете живота си и този на хората около Вас, давайки ясни предписания кои теми са нежелани. Това понякога е неприятно за околните, но по-неприятно е те да Ви нараняват и да тънат в недоумение защот става така. 
   Друг вариант на канализиране на отношенията с околните, така че да се избегне нараняването, е споделянето. И той е по-добрият. По-добре е открито да кажете какво чувствате и от какво се страхувате, вместо да таите в себе си обида и огорчение. Възпитанието на околните в спецификата на репродуктивните проблеми е ваша собствена задача, а не чужда. Не можем да очакваме от хора, които никога не са се сблъсквали с вашите проблеми  да бъдат осведомени и съпричастни - просто защото те не ги познават.